1·26浙江重大医疗事故

事故经过

2017年1月26日下午，浙江卫计委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染爱滋病病毒风险。经疾控机构检测，确诊5例。

经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染爱滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重複使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染爱滋病病毒，造成重大医疗事故。

浙江省委、省政府高度重视，主要领导对此事多次做出指示批示，要求本着对人民健康高度负责的态度，全力做好感染者治疗、关怀等工作，依法依规严肃查处责任人。

浙江卫计委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。

浙江卫计委已组织专家根据感染者具体情况採取了规範化治疗和相应的干预措施，并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时，举一反三，在全省範围内开展医疗安全大排查，认真检查和严格规範医疗操作管理，坚决防止类似事件发生。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已採取刑事强制措施。

目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。

对于爱滋病感染问题，几十年来，医院机构已经出台完善了许多制度和措施，层层防护，包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下，爱滋病这样的传染病，已很难在医疗过程中找到扩散的机会。

因为一个看似不起眼的管子，招致无辜的人感染了爱滋病。这是一次带血的教训，而教训的本质却是，医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中，不能让规则显示出应有的尊严，对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。