《医改为什么这样难》读后感_5000字

《医改为什么这样难》读后感5000字

这本书由贾葭主编，集合了一些专栏作家，有一些名字没有听说过，不过趁此机会，将我觉得其中写得比较好的作家的公众号大部分文章都通读了一遍，也算是看完这本小册子额外的收获。

我想贾葭选择这些文章的意思是从偏宏观的角度去阐述当前医改的难题，从对比甚至对抗性的观点，譬如“医疗不该市场化”-“医疗行业应该市场化”，给大家提供思辨，尤其我比较惊喜得看到第2章苏小和写的“医生腐败与人性失衡”，从经济学的角度去阐述这一难题，作为金融从业者我一直觉得本质上医改的难题就是个经济学的问题，参考斯密的《国富论》和《道德情操论》的两个角度，使我有一种冲动将《道德情操论》详看一遍，恐怕医疗卫生领域特别适合去用这本书去阐释利益与道德的平衡，当然我觉得他写得比较好的是逻辑很严谨，我现在越来越多发现大部分人逻辑差得可以，逻辑不好就容易陷入胡搅蛮缠和非理性，基础教育里应该加上这一重要露缺，遗憾的是我搜遍微信读书也没发现几本讲逻辑学的，苏小和也是我认为在这本小册子里所有文章里最见功底的。

总结各章的观点如下:

第1章 连岳 主要从市场需求来看“回扣”和“红包”的合理性，认为医生的法定工资实在一般，其”腐败”间接行使了市场的功能，也使得还有人愿意去学医。---不过我觉得他的角度更多从医生角度出发，没有站在病患和医疗卫生领域这一特别需要道德和奉献的领域去阐述，更别提复杂的剖析了，算是给后来文章的引子吧，恐怕也是很多人的想法，只是他说出来而已，当然也遭到了后面诸多章节的批判。

第2章 苏小和 这一篇尤其推崇，苏小和在文中称自己为坚定的自由市场经济学派的拥簇，那么自然会从经济学的角度去阐述医改，“红包”意味着医生的这一稀缺的市场资源自由价格的体现，“回扣”意味着交易费用的减少，在经济学探讨这一命题时，自然也就拉上了关于制度的设计问题，就此提出“是不是当政府的制度设计导致价格失衡，导致交易费用上升，作为人力资源成本的医生或护士，他们的红包腐败，或采购回扣，就理所当然地具有一种市场秩序的常识性的正义呢”，作者的答案是否定的，这里提出一种逻辑，即“当政府的不正义，不意味着作为个体的腐败和暴力对抗就具有正义性”，不过我也相信这也是法律范畴的认定；另外作者引出斯密的《国富论》和《道德情操论》，斯密为什么临终前将其他书稿尽毁，只留下了这两本？作者猜测是因为斯密认为这两本已经完整表达出他对人类经济秩序的构建体系，也是古典经济学最核心的均衡意义，构建市场秩序时斯密强调”看不见的手“，构建道德秩序时强调”无偏差的观察者”，前者是一种公共秩序，后者是一种个体内心秩序，两方面同时起效用，才能构建正向的秩序原则，在这一原则指导下，我们发现当下中国在制度层面忽视了“看不见的手”，在个体内心层面，我们也做不到“无偏差的观察者”，市场秩序自由演进，人的道德秩序原则则必须谨记“人心比万物诡诈，唯有耶和华监察人心”---这一段总结这么多，是因为确实比起其他章节受益匪浅，让我更好得领悟了人性道德对市场的影响，不过我觉得这些年来医改还是有进步的，胡温时代基本实现全民医保算是可数的几个政绩，应该说制度还是逐渐向市场化的方向去放开的，也可能步子没有迈到作者或我们多数人理想中的程度，加之中国作为人口大国，财政的负担之重，改革阻力之大来说“制度忽视了看不见的手“我觉得是有失偏颇的，但是对这一领域的永不满足才是推动改革的动力。 另外这一话题引述了圣经的话语，促使我翻阅了作者公众号众多讲圣经的文章，从一种以前我没有观察到的角度讲圣经，也是另一种收获，以后慢慢研究吧。

第3章 刘远举 认为医疗行业的本质是信息服务业，医生对患者的信息不对称导致医生诊疗费长期低下，医疗行业市场化了，医生的劳动却未市场化，同时信息不对称导致了红包和回扣，也导致了上游医药行业对医院和医生的腐败，这一非正常的利益流转伤害了合理流转，而且细分下来红包和回扣也是有区别的，回扣导致患者得到的是更昂贵却不一定必要的药物，是一种负面的效果，红包却带来的是正面的影响，给了红包就会获得比其他患者更良好的服务。以上那些合理性的地方并不能等同于优越性，因而不能认定为存在即合理，这点和苏小和以上的逻辑推断基本是同一说法的不同表述，作者认为解决方式为医生劳动的市场化，就像淘宝的买家评价卖家---基本上我认同作者，不过最后一句的解决方式论述太过简单，到现在也未实现自由执业，还是很有难度的，医生的自由执业也应该放在整个系统中去讨论，后面有些作者有所提及。

第4章 许力 这一篇比较多说中外很多药厂的贿赂行为，譬如葛兰素史克GSK，辉瑞，强生等（没有提及默克，因为默克以成本价向中国转让了疫苗专利技术，我对他们的好感还是很强的，不过能否独善其身也很难说），不仅在中国贿赂，全球贿赂行为也比较普遍，只不过国外罚得很厉害。另外也从医药整个销售环节阐述了为什么到终端的价格如此之高，政府定价或指导定价也有弊端，因为和药厂的信息不对称，药厂很有可能虚报成本，医药反腐也许是唯一解决办法，但是2006年触目惊心的是当年一次大规模反腐最终导致1300多家药厂亏损，累计亏损额为44亿元---关于药品层层加成目前略好些，从去年开始国家改成了两票制，即从药厂到一级经销商再到医院，只允许开两次票，使大量中小经销商歇菜关门或被并，从而降低了药品的加成，不过行业内人都知道这个行业只要是个利益链条每个环节几乎都存在腐败，除非引入新水可能死水才能变活吧。

第5章 曹林 这一章论述我觉得有点简单，即虽然不喜欢医生的冷脸，但是医生要遭受潜在暴力也是不能接受的，最终伤害的还是患者，媒体在这其中也推波助澜---这张论据太简单而且就是大众化的分析，所以就是看看吧。

第6章 俞天任 “市场化的目的是追逐更大利润”，作者用这点去驳斥市场化，不应应用于医疗卫生领域，说是全世界教育和医疗这两个地方说“市场化”的就只有中国了---作者不赞成这一领域市场化，但我认为他的论据不充分，驳斥的论据应该是市场化过程中会存在试错和纠错的过程，而试错在医疗卫生领域却是人命关天，所以是零容忍的，而不是所谓的“追逐最大利润”，另外说欧洲和日本都是国家掌管医疗卫生领域，这一点也不能苟同，英国NHS已经不堪重负，而且也曾因为低效导致众多病人死亡，不能说别人用什么就是对的，这种论述太浅层。况且我认为国情不同，欧美日本的人口比中国少得多，财政却又强的多，怎么比？接下来的论述就更天真，一是“有了社会平均收入，就可以定义医生收入”，一是“相信没有一个医生喜欢从患者那拿红包”，一是“医疗技术，医疗设备和药物开发不是医疗行业的事”，这些论据太过于简单，忽略了背后复杂的局面，而且说是这三样不是医疗行业的事，那么成本难道不是由终端消费者负担？

第7章 刘远举 “支持市场化“---市场化有其优点毋庸置疑，譬如资源配置高效，充分竞争，消费者有充足选择权。----这个和第6章观点刚好相反，但我觉得两者都太过绝对，这一领域的完全市场化肯定是有问题的，因为试错的零容忍，而完全国有化又缺少技术更新的动力，激励机制不够，总之我觉得会有个平衡问题，需要在领域里将问题掰开了，揉碎了分析。

第8章 景凯旋 由俄罗斯实施“免费医疗“引申开来，首先总结社科院朱恒鹏教授的回应”免费医疗”不要幻想了，理由有三，财政无法负担，人性决定必然导致过度需求，没有激励机制。作者认为中国的”免费医疗“很奇怪，少数享受免费医疗的人不同意全民免费医疗，多数同意免费医疗的人没有决策权。作者围绕着姓社还是姓资去讨论一个问题让我兴趣缺缺，姓什么不重要，关键是解决问题。

第9章 刘洪比 世上不存在免费的东西，免费的医疗最终也由你的税收负担，作者质疑了这一论断，因为它没有太多详述，譬如免费医疗是完全不可行，还是当下不可行？免费医疗造成的浪费到底是管理漏洞还是其值得被消灭的理由?正如汽车也造成了事故，却没人说消灭汽车，作者说医疗是否应该免费，“我说不清楚，但道理都应该说清楚一点”，而且在“基本无福利的环境里大声批判高福利，就好像福利过剩了”---总之作者质疑了“不应实施免费医疗”这一论断，但是理由是对方道理没讲清楚，嗯，好吧。

第10章 刘远举 也写了第7章，作者罗列了一些免费医疗在各国造成了一些事故，认为“免费医疗的逻辑，世界观是建立在一种理性的自负上的，这种理性自负认为人能通过理性，克服贪欲，懒惰—官员勤勉，医生热忱，病人也不多取分毫”---我把作者的论述理解为“别逗了，你以为制度和合理的保障就可以克服人性吗？”这恰恰是医疗卫生领域最难的公益和私利，制度和市场之间所需要平衡的一些问题的核心理由。作者得出结论，市场是理性的最好选择，但财政幻觉，生命权的道德绑架最后也不会使完全的市场化有什么好结果。

第11章 胡舒立 论述了民资办医是国家放开，走向更市场化的策略，但还是步子不够大，目前还是以公立医院为主，有些还有向医疗集团发展的趋势，且允许医生多点执业，而非自由执业对民资办医的人才输入还是不能提供足够多的支持。

第12章 刘波 还是就俄罗斯的“免费医疗”展开，提出其实免费医疗应该叫“公费医疗”，但在国内公费医疗又是公务员群体享受特权的代名词，所以媒体采用了“免费医疗”这一迷惑字眼。总的来说作者不支持所谓的“免费医疗”，国家大包大揽。引用了清华大学教授秦晖的分析范式，医疗改革的方向应该是政府更大程度放权，放开竞争和市场准入，同时更好承担起基本医疗福利的责任，而政府既“限权”又“避责”是最差的选择。

第13章 傅蔚冈 聊到异地医保结算，主要的困难在于一些欠发达地区如果实行异地结算，比起传统的本地结算资金流出快，医保资金又比较紧张，所以技术上包括互联网都是没问题，关键还是钱紧，现在这块有点停滞，之前说是全民异地，现在目标省内异地结算就可以，文章是14年汇编的，不知现在这块什么进展。

第14章 高昱 描述在美国看病保费高，诊疗费高，而且美国医生经常会很谨慎，不像国内过度用药但是给你治啊。而且美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，因为美国医保制度主要有公私两套系统，公系统保障65岁以上老人和低收入人群，私系统的保费比较高昂，所以造成了大约15%的人口没有任何医保，奥巴马医改本来是要全民医保的，要求2014年美国居民必须购买医保，否则罚款，但是民主党和共和党对市场还是国家来提供这块的保障分歧很大，加之保险公司和医疗及医药企业活动力超强，折中了很多的医改法案还是一团糟，民意很低。

第15章 俞天任 描述了作者在日本治病的经历，没有太多的论述，就是描述事实，反正日本就医一个字-好

第16章 刘波 印度何以成世界药厂？我对这章兴趣本来特别大，因为印度和中国一样是人口大国，不过作者只是从政府对专利药强制许可的角度去讲印度等东南亚发展中国家在WTO允许的范围内为本国民众谋福利与外国药企谈判的事情，并且说中国政府没有充分利用好WTO对发展中国家的照顾，对外国药企专利保护还是不错的，专利药强制许可有利有弊，但是一是中国没有利用好，二是利用好了就能像印度一样生产出药效明显的仿制药吗？就是这一点不一定啊，心痛，而且作者没有详细论述除了专利药的仿制以外，其他医保领域印度是如何做的，改天自己研究吧。

写了这么多，总体而言认为纯市场和纯国家都是有失偏颇的，更何况纯国家没有财政的可行性，如果你愿意交更多的税的话，那么也许又要引发公平还是平等的问题了。支持前文提到的清华秦晖教授的意见。我真是一个好好学习的好孩子啊，总结了这么多，呵呵呵